創(chuàng)新的商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)將使醫(yī)院在醫(yī)療保險(xiǎn)和自付費(fèi)用之外獲得額外收入。如果政府推動(dòng)快速建立商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)體系，將有助于醫(yī)院增加商業(yè)健康保險(xiǎn)收入，提高服務(wù)質(zhì)量，緩解赤字。

一、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)發(fā)展面臨結(jié)構(gòu)性變革挑戰(zhàn)

我國(guó)醫(yī)改已經(jīng)發(fā)展進(jìn)入深水區(qū)的，仍然面臨結(jié)構(gòu)性變革的挑戰(zhàn)。我們可以認(rèn)為，其結(jié)構(gòu)性挑戰(zhàn)主要包括企業(yè)價(jià)值體系結(jié)構(gòu)和支付系統(tǒng)結(jié)構(gòu)重塑。

1、價(jià)值結(jié)構(gòu)重塑

以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)診療管理模式，使得我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立了企業(yè)通過(guò)“藥品、檢查、手術(shù)（治療）”獲得公司盈利的基本發(fā)展模式，一段時(shí)間，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象普遍，這種全行業(yè)習(xí)以為常的陳舊的盈利能力模式，嚴(yán)重違背社會(huì)醫(yī)療健康教育行業(yè)的價(jià)值觀。如果不回歸為患者可以提供參考價(jià)值、創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)價(jià)值的醫(yī)療健康信息服務(wù)質(zhì)量體系，行業(yè)面臨挑戰(zhàn)，不可持續(xù)。

2、支付結(jié)構(gòu)重塑

在國(guó)家全面控費(fèi)和打假保的基礎(chǔ)上，國(guó)家三險(xiǎn)（職工，居民，農(nóng)合）單一繳費(fèi)制度，不能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利，公立醫(yī)院面臨較大負(fù)債，民營(yíng)醫(yī)院面臨全損。 因此，迫切需要增加大規(guī)模商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付制度，特別是在私立醫(yī)院。 只有通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的支持，才能建立多層次的醫(yī)療服務(wù)體系。

二、我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)醫(yī)療保障制度體系面臨的挑戰(zhàn)

我國(guó)未來(lái)理想的社會(huì)醫(yī)療保障制度應(yīng)包括支持底層、主層和輔層，支持城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的底層，主層是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，輔層是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)。

1、托底層：城鄉(xiāng)發(fā)展醫(yī)療社會(huì)救助資金。

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金，主要是政府投入，包括社會(huì)捐贈(zèng)資金。 一是資助困難群眾參保，幫助他們繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使困難群眾有基本醫(yī)療保障。 其次，一些困難群眾，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人也難以承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)療救助給予補(bǔ)助。 從2009年到2014年，各級(jí)財(cái)政共安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金1095億，年均增長(zhǎng)13.8。

2、主體層：城鎮(zhèn)居民生活基本醫(yī)療健康保險(xiǎn)、新型發(fā)展農(nóng)村經(jīng)濟(jì)合作醫(yī)療、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。

據(jù)《2019年國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展統(tǒng)計(jì)報(bào)告》 ，2019年，中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入24421億元，比上年增長(zhǎng)10.2% ，占當(dāng)年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的2.5% 左右，總支出20854億元，比上年增長(zhǎng)12.2% ，累計(jì)余額27697億元。居民醫(yī)療保險(xiǎn)和住院費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例為全國(guó)平均水平的59.7% ，職工平均水平為75.6% 。

3、補(bǔ)充層：商業(yè)企業(yè)健康中國(guó)保險(xiǎn)。

前瞻性行業(yè)研究所發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)前景及投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報(bào)告》顯示，2016年中國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入為4042.5億元，2017年為4389.46億元，同比增長(zhǎng)8.58% 。2019年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入預(yù)計(jì)將達(dá)到6523億元，2020年中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)收入將首次超過(guò)萬(wàn)億元。20192023年的增長(zhǎng)率預(yù)計(jì)為16.45% ，2023年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收入預(yù)計(jì)將達(dá)到11995億元。

2014年美國(guó)企業(yè)商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)?？梢赃_(dá)到2.2萬(wàn)億美元，同比增長(zhǎng)6％，占美國(guó)家社會(huì)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生總支出比例為33％左右。從規(guī)模上，美國(guó)進(jìn)行商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)需求規(guī)模已達(dá)到一個(gè)中國(guó)的60多倍。

第三，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品“全民壽險(xiǎn)”現(xiàn)象嚴(yán)重

1、商業(yè)企業(yè)健康中國(guó)保險(xiǎn)的“泛壽險(xiǎn)化”

在2017年的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中，長(zhǎng)期保險(xiǎn)占70.5% ，壽險(xiǎn)公司仍是主營(yíng)業(yè)務(wù)，保費(fèi)收入貢獻(xiàn)率高達(dá)91.1% 。以個(gè)人保險(xiǎn)業(yè)為例，為了便于消費(fèi)者接受，許多長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品都與壽險(xiǎn)產(chǎn)品的條款或產(chǎn)品相匹配，而兼顧健康保障功能和儲(chǔ)蓄功能的長(zhǎng)期重病保險(xiǎn)是各公司推廣的主要健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，因此呈現(xiàn)出健康保險(xiǎn)“泛壽險(xiǎn)”管理的特點(diǎn)。在四大保險(xiǎn)類型中，疾病保險(xiǎn)占56.8% ，醫(yī)療保險(xiǎn)占32.3% ，護(hù)理保險(xiǎn)和傷殘保險(xiǎn)占很低。在保險(xiǎn)設(shè)計(jì)方面，缺乏個(gè)性化、多樣化、定制化的設(shè)計(jì)，公司的產(chǎn)品相似度較高。同質(zhì)性帶來(lái)的是客戶端產(chǎn)品的高排他性，不利于市場(chǎng)容量的發(fā)展。

2、我國(guó)企業(yè)缺乏與國(guó)際社會(huì)接軌的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)環(huán)境

不幸的是，我國(guó)沒有真正的商業(yè)健康保險(xiǎn)（外國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)除外）。 在全球范圍內(nèi)，所謂商業(yè)健康保險(xiǎn)是基于匹配的醫(yī)療保障服務(wù)體系。 保險(xiǎn)公司，醫(yī)院，醫(yī)生，患者于一體，共同建立保險(xiǎn)保障體系，保障患者健康。 在此基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)是國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分。 由于歷史原因，我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是以疾病診療為中心的模式。 醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)依靠“藥，檢，手術(shù)（治療）”模式實(shí)現(xiàn)盈利，違背了少處方，少檢查，少手術(shù)的保險(xiǎn)模式，維護(hù)患者健康。

3、我國(guó)企業(yè)需要進(jìn)行回歸保險(xiǎn)本質(zhì)

全球醫(yī)療模式，不管是什么樣的政治體系，都有一個(gè)共同點(diǎn)，那就是基于保險(xiǎn)原則的保險(xiǎn)體系。我國(guó)的醫(yī)療模式，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的行政壟斷，存在偽保險(xiǎn)模式，偏離了正常的方向。目前，我國(guó)沒有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支持“商業(yè)健康保險(xiǎn)” ，是虛假保險(xiǎn)，不能發(fā)揮健康保險(xiǎn)的本質(zhì)作用。

四、建立創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)公司管理系統(tǒng)平臺(tái)設(shè)想

1、以健康為中心的商業(yè)健康中國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展模式

目前，無(wú)論是我們國(guó)家醫(yī)保還是商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國(guó)保險(xiǎn)，都是建立在以疾病為中心的“生物醫(yī)學(xué)發(fā)展模式”基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)是保病還非健康，使得一個(gè)國(guó)家對(duì)于醫(yī)療服務(wù)體系各自為政，醫(yī)療信息資源浪費(fèi)巨大，偏離了醫(yī)改正常工作方向。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，我們的醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從“生物醫(yī)學(xué)模式”轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，這也得到了中國(guó)醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。 然而，在實(shí)踐中，在以疾病為中心的國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的約束下，舊的“生物醫(yī)學(xué)模式”仍然被用來(lái)為人們提供醫(yī)療和保健服務(wù)。

所以，建立以健康為中心的商業(yè)健康發(fā)展保險(xiǎn)模式，是“生物-心理-社會(huì)主義醫(yī)學(xué)教育模式”時(shí)代的基本理論指導(dǎo)教學(xué)方法，也是《健康中國(guó)2030》的核心技術(shù)指導(dǎo)學(xué)生思想。創(chuàng)新型商業(yè)健康保險(xiǎn)門診，將會(huì)按照我們國(guó)家醫(yī)療健康相關(guān)法律法規(guī)，建立起一個(gè)以健康為中心的基于保險(xiǎn)工作原理的管理系統(tǒng)平臺(tái)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)客戶可以提供醫(yī)療健康生活保障人民服務(wù)。

2. 重構(gòu)基于保險(xiǎn)模式的醫(yī)療價(jià)值服務(wù)體系

2020年，我國(guó)企業(yè)商業(yè)健康中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將突破萬(wàn)億。由于社會(huì)保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)工作原理，和以疾病為中心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)人員不能兼容，萬(wàn)億商業(yè)健康保險(xiǎn)資金因?yàn)樗麄內(nèi)狈︶t(yī)療健康信息服務(wù)技術(shù)支持，猶如空中樓閣，難以實(shí)現(xiàn)真正保障投保人的健康，資金浪費(fèi)無(wú)法預(yù)估。

目前，中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)呈現(xiàn)四項(xiàng)新發(fā)明，5G、AI、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)突飛猛進(jìn)，為我們建立創(chuàng)新的商業(yè)健康保險(xiǎn)管理平臺(tái)提供了全面的支持。 如果建立以健康為中心的商業(yè)健康保險(xiǎn)體系，將引發(fā)行業(yè)革命，推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)爆發(fā)式增長(zhǎng)，重建基于保險(xiǎn)模式的醫(yī)療價(jià)值服務(wù)體系，引導(dǎo)行業(yè)與世界接軌。

創(chuàng)新型企業(yè)商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國(guó)保險(xiǎn)制度體系，將以投?？蛻暨M(jìn)行健康為核心，管理好商業(yè)健康保險(xiǎn)資金。醫(yī)院以客戶提供健康管理評(píng)價(jià)醫(yī)生，保障客戶健康是醫(yī)生神圣職責(zé)。

3. 想辦法試驗(yàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的創(chuàng)新設(shè)施

我們可以認(rèn)為，醫(yī)改深水區(qū)的目標(biāo)為：公立醫(yī)院進(jìn)行回歸公益，保障中國(guó)人民服務(wù)群眾基本醫(yī)療健康；醫(yī)生成為一個(gè)自由執(zhí)業(yè)者；國(guó)家發(fā)展全面推動(dòng)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)。

未來(lái)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)療模式”建立的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須在現(xiàn)有的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的幫助下實(shí)施。 在公立醫(yī)院設(shè)立創(chuàng)新型商業(yè)醫(yī)保門診，按照國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)建立獨(dú)立的診療結(jié)算體系。 早期以高血壓、風(fēng)濕性疾病、慢性腎功能衰竭、糖尿病、心力衰竭、冠心病、腫瘤為先導(dǎo)性疾病。

商業(yè)健康中國(guó)保險(xiǎn)產(chǎn)品由保險(xiǎn)公司進(jìn)行銷售，商業(yè)健康保險(xiǎn)門診所在醫(yī)院發(fā)展提供信息系統(tǒng)管理服務(wù)，為投保人健康教育真正意義上的健康檔案，獲得全生命鏈醫(yī)療健康生活服務(wù)。

創(chuàng)新商業(yè)健康保險(xiǎn)門診服務(wù)的意義

在建立創(chuàng)新型商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國(guó)保險(xiǎn)發(fā)展平臺(tái)的基礎(chǔ)上，前期需要在湖南省每一個(gè)縣的縣人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院建立各建立自己一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)門診，為保險(xiǎn)有限公司商業(yè)健康保險(xiǎn)管理人員可以提供信息系統(tǒng)的醫(yī)療健康生活保障服務(wù)。

1. 需要保險(xiǎn)原則和大數(shù)定律

保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司雙方簽定合同，被保險(xiǎn)人依法繳納保險(xiǎn)費(fèi)，建立一個(gè)保險(xiǎn)發(fā)展基金保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的意外損失問題進(jìn)行市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N教學(xué)方法或措施。其意義主要在于，對(duì)意外損失數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)償、共濟(jì)互助、分散經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)、共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是一種心理契約行為。

大量概率論定律是保險(xiǎn)人計(jì)算保險(xiǎn)費(fèi)率的基礎(chǔ)。 只有承保大量的風(fēng)險(xiǎn)單位，大數(shù)定律才能顯示出其作用。 風(fēng)險(xiǎn)單位越多，實(shí)際損失就越接近無(wú)限單位預(yù)期損失的可能結(jié)果。 因此，保險(xiǎn)人可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，合理確定保險(xiǎn)費(fèi)率，平衡保險(xiǎn)期間收取的保險(xiǎn)費(fèi)和損失賠償?shù)荣M(fèi)用。

2、為保險(xiǎn)公司通過(guò)建立專業(yè)技術(shù)服務(wù)門診

湖南省現(xiàn)有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)1個(gè)，省級(jí)保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)55個(gè)，保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)36個(gè)，保險(xiǎn)公司從業(yè)人員37.99萬(wàn)人。我省人壽保險(xiǎn)原保費(fèi)收入494.25億元，人身意外傷害保險(xiǎn)19.98億元，醫(yī)療保險(xiǎn)188.32億元。初步估計(jì)，我省人壽保險(xiǎn)健康保險(xiǎn)參保人數(shù)，或?qū)⑦_(dá)到30萬(wàn)人。

創(chuàng)新型企業(yè)商業(yè)經(jīng)濟(jì)健康中國(guó)保險(xiǎn)門診，將為湖南省所有從事健康發(fā)展保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)參保人員，提供醫(yī)療保健支持服務(wù)，協(xié)助保險(xiǎn)有限公司通過(guò)建立參保人員健康大數(shù)據(jù)，在全國(guó)率先開展商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)管理工作，推動(dòng)湖南省醫(yī)療健康生活保障信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)創(chuàng)新教學(xué)改革，讓普通健康參保人員沒有得到一個(gè)更好的醫(yī)療健康安全保障服務(wù)，促進(jìn)湖南省醫(yī)改深水區(qū)改革。

3、為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展提供技術(shù)創(chuàng)新的支付體系

我國(guó)企業(yè)沒有學(xué)生形成與國(guó)際社會(huì)接軌的醫(yī)療健康保險(xiǎn)制度體系，除醫(yī)療信息技術(shù)與國(guó)際同步外，其服務(wù)工作模式、支付業(yè)務(wù)模式、管理系統(tǒng)模式等無(wú)法與新醫(yī)改目標(biāo)兼容。至今為止，我國(guó)教育仍然存在沒有通過(guò)建立與國(guó)際市場(chǎng)接軌的醫(yī)療資源保障法律體系，包括保險(xiǎn)有限公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、患者各自獨(dú)立，互不兼容。國(guó)家醫(yī)保體系無(wú)法支付醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初步開支，《中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展分析報(bào)告2017》 預(yù)測(cè)，到2024年，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金將出現(xiàn)累計(jì)結(jié)余虧空7353億元的嚴(yán)重赤字。

目前，中國(guó)絕大多數(shù)公立醫(yī)院都開始虧損。 醫(yī)學(xué)專家認(rèn)為，醫(yī)療系統(tǒng)的基石包括醫(yī)療成本、獲得和質(zhì)量。 高質(zhì)量的醫(yī)療也是最昂貴的醫(yī)療，只有以高效率、高性價(jià)比和良好的態(tài)度提供醫(yī)療服務(wù)，才能被視為高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。 忽視醫(yī)療費(fèi)用，使醫(yī)改失衡。